Форма запроса медицинской карты заключенного
Пациент запрашивает заверенную копию медицинской карты и результаты обследований, необходимо отправить ответ по указанному адресу с согласием на разглашение сведений и документами, подтверждающими право на представительство.
|
Наименование медицинской организации Адрес медицинской организации |
|
|---|---|
|
ФИО, адрес, телефон, адрес электронной почты заявителя, действующего в интересах ФИО, адрес места нахождения, паспортные данные доверителя |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Мой доверитель, ФИО (ДД.ММ.ГГГГ г.р.), с _______ года наблюдается и проходит лечение (обследования) в __________________________________ (далее – медицинская организация).
В соответствии с п. 1 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
Пациент имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п. 5 ст. 22 ФЗ №323).
В соответствии с ч. 3 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 11.06.2022, с изм. от 13.07.2022) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к настоящему заявлению прилагается разрешение на предоставление сведений, составляющих медицинскую, врачебную тайну
На основании вышеизложенного, ПРОШУ:
1. предоставить мне надлежащим образом заверенную копию медицинской карты (истории болезни пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях) на имя ФИО (ДД.ММ.ГГГГ г.р.), заведенной в связи с прохождением лечения (обследований) за период с ______________ года по настоящее время, а также копии выписок, заключений, справок, результатов пройденных исследований и осмотров (МРТ, МСКТ, рентген и т.п.), в том числе на электронных носителях, если они проводились в указанный период;
2. предоставить мне надлежащим образом заверенную копию медицинской карты стационарного больного на имя ФИО (ДД.ММ.ГГГГ г.р.), заведенной в связи с прохождением лечения (обследований) за период с ______________ года по настоящее время, а также копии выписок, заключений, справок, результатов пройденных исследований и осмотров (МРТ, МСКТ, рентген и т.п.), в том числе на электронных носителях, если они проводились в указанный период.
Ответ прошу подготовить в кратчайшие сроки и направить мне почтой по адресу ______.
Приложение:
Согласие ФИО на разглашение сведений, составляющих медицинскую, врачебную тайну (1 л., оригинал);
Ордер адвоката/доверенность представителя;
Копия удостоверения адвоката/паспорта представителя.
ДД.ММ.ГГГГ________________________ФИО